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新規登録画面
申込日 年 月 日
証券番号
契約者情報
契約者氏名（カナ）
契約者氏名
契約者性別
契約者生年月日 年 月 日
契約者年齢
被保険者からみた続柄
続柄その他
郵便番号
都道府県
市区町村
建物
自宅電話番号
連絡先電話番号
契約者勤務先名
親権者・後見人
被保険者情報
被保険者氏名（カナ）
被保険者氏名
被保険者性別
被保険者生年月日 年 月 日
被保険者年齢
郵便番号
都道府県
市区町村
建物
自宅電話番号
連絡先電話番号
契約情報
契約日 年 月 日
保険種類
保険名称
払方
保険料
死亡保険金受取
死亡保険金受取指定区分
受取人その他
受取人名1
受取人続柄1
受取人比率1
受取人名2
受取人続柄2
受取比率2
受取人名3
受取人続柄3
受取比率
口座情報
銀行コード
銀行名
支店コード
支店名
口座種目
口座番号
口座名義人
口座印
保険契約者承諾印
被保険者承諾印
代理店情報
代理店コード1
代理店名
代理店コード1分担比率
代理店コード2
代理店名2
代理店コード2分担比率
代理店コード3
代理店名3
代理店コード3分担比率
告知情報
告知日 年 月 日
告知有無
被保険者告知印
被保険者勤務先・職業欄
被保険者具体的職業欄
無職区分
査定結果
不備管理
入力不備
不備有無
エラー回復
エラー期限
同意書戻り
同意書戻り期限
同意書