高額療養費制度とは、長期入院や長期間の治療を受ける際、1か月の医療費の自己負担額が高額となった場合に、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される制度です。（差額ベッド代・食事療養費・入院時生活療養費等の自己負担額は対象になりません。）
下記の表の自己負担限度額を超える部分の差額を払い戻す事となっており、70歳未満か70歳以上かの年齢による算出方法の違いがあります。
70歳未満の場合は、高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月に同一世帯で21,000 円以上超えるものが2件以上生じたときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000 円以上になった場合も同様です。なお、同一世帯で１年間（直近12か月）に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります。（多数該当）
下記表にまとめてありますが、ご覧のとおり算出方法・適用条件・数値の根拠等、非常にわかりにくく、利用上の問題点が指摘されています。
■高額医療費の1ヵ月当たりの自己負担限度額表
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年齢
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適用条件
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限度額（1ヵ月当）
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1年間に該当月が4回以上あった人の4回目以降の上限（多数該当）
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70歳未満
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《低所得者》（住民税非課税・生活保護の被保険者）
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35,400円
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24,600円
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《一般》
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80,100円＋（医療費－267,000万円）×1%
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44,400円
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《上位所得者》（月収53万円以上）
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150,000円＋（医療費－500,000万円）×1%
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83,400円
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※同一世帯内で、1か月の自己負担額が21,000円以上の人が2人以上いる場合は、それぞれの医療費を合算して上記の表に当てはめます。
※70歳未満の入院患者の方については、一定の申請をすることにより病院窓口での支払いを高額療養費の限度額までとすることができます。
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年齢
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適用条件
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外来（個人ごと）
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外来＋入院（世帯単位）
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70歳～74歳
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《低所得者Ⅰ》
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8,000円
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15,000円
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《低所得者Ⅱ》
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8,000円
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24,600円
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《一般》
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※12,000円
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※44,400円
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《現役並み所得者》（月収28万円以上）
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44,400円
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80,100円＋（医療費-267,000円）×1%
※高額医療費多数該当（年4回目以降）の場合44,400円
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注1：世帯全員が、住民税非課税の人（年金収入のみの場合、年金受給額80万円以下）
注2：住民税非課税の被保険者またはその被扶養者など
※ ：平成22年3月31日までの暫定措置としての据え置き金額。それ以降は、外来（個人ごと）は24,600円、外来＋入院（世帯単位）は62,100円。
【70歳未満の方で、適用条件《一般》の場合のイメージ図】
利用上の問題点に関する事例では、以下、＜2010年4月29日付 産経新聞
『診療所での窓口負担が一定限度を超えると、超過分が健康保険から払い戻される「高額療養費制度」。費用が高くても治療を断念せずに済むよう作られた制度だが、申請が原則だから知らずに高い窓口負担を払っているケースもあるようだ。未適用の実態は不明で、患者からは「もっと使いやすくしてほしい」との声が上がっている。（佐藤好美）』とのことです。
具体例として、76歳で膵臓癌で亡くなった方のケースが挙げられていました。
『千葉県に住む会社員、小林智江さん（44）の伯父は4年前、膵臓（すいぞう）がんと分かった。・・・闘病の末、76歳で亡くなった。伯父は妻を亡くし、中国地方で単身独居。家はあったが、無年金なので生活費は兄弟姉妹が支えていた。面倒を見たのは、近くに住む伯母（83）。子供のいなかった伯父にかわいがられた小林さんは医療関係の仕事に就いた経験があり、電話でたびたび親族の相談に乗った。』
治療費に関しては、伯父の兄弟姉妹で分担しており、高額医療費の自己負担限度額を支払っていました。しかし、適用されていたのは「一般所得者」を対象とした金額で、本来であれば、その伯父は年金受給者ではなく住民税の課税対象ではないので、「低所得者」を対象とした金額でよかったのです。
『小林さんは「おじさんは年金がなく、住民税を払っていないから、役所で手続きすればもっと安くなるはずだよ」とアドバイスした。しかし、高齢の伯母には事態が把握できない。市役所のどこに行って、何を求めればよいかも分からなかったようで、結局、小林さんが休みを取って中国地方まで出向き、伯母の代わりに市役所で手続きをした。』
『 払い過ぎた分は後日戻ってきたが、小林さんは「高額療養費の申請を病気の人が自分でするのは難しい。単身独居の高齢者も増えているし、看護する側も高齢というケースも多い。制度も複雑で、年寄りが理解するのは難しい。制度の恩恵を受けていない人は多いと思います」と話している。』
前述したように、適用条件・金額の算出方法等、確かに難解な制度です。高齢者の世話をするのも高齢者という事態が増えている現状では、利用され易くする何らかのケア（病院窓口での説明・パンフレットの設置、仕組みの簡素化等）が必要なのではないでしょうか。
高額療養費制度はもともと、窓口負担を一旦払い込み、後から限度額を超えた分が払い戻される仕組みなのですが、入院時に多額の現金を用意しないと入院できないのは不合理だということで、入院の場合、健康保険の加入先（保険者）に事前申請すれば、退院時に限度額を支払う形がとれます。
ところが、小林さんの叔父さんの入院のケースは、その後払いができなかったのです。
＜4月29日付 産経新聞記事から引用＞
『小林さんの伯父さんのような70歳以上の人は、事前申請しなくても入院先で限度額が自動適用される。ところが、自動適用されるのは「一般」の限度額4万4400円まで。「低所得」の人が「2万4600円」や「1万5000円」の適用を受けるには、やはり申請が必要。年金受給者で住民税非課税の人は7割超に上るのに、本当にこうした人に適切な限度額が適用されているのか定かでない。』
＜外来＞の適用にも、問題はあるようです。事前申請の仕組みがないこと、そして、医療機関が複数になる場合は合算もできるが、一定条件があることです。
＜外来＞の問題点に関して、同産経新聞は、「抗がん剤の治療費」に焦点を当てています。
『問題になるのが、抗がん剤の治療費。外来で投与されるようになっており、窓口負担が高額だ。東北大学大学院の濃沼信夫教授は「外来だと、患者は費用が高額でも窓口でいったん払わなければならない。各病院とも入院患者には入院手続きや費用などを説明する機会があり、高額療養費の説明もできるが、外来患者への対応は手薄になる。外来でも窓口で限度額が適用になるよう、早急に制度を改める必要がある」という。』
『濃沼教授は「窓口負担が１割から3割に増えるにつれ、高額療養費の対象者も増えた。がん患者では半数がこの制度を利用している。だが、制度は手直しを重ねて複雑になり、複雑になるほど使いにくくなり、請求しづらくなっている。窓口負担の割合も含めて、高額療養費制度を中長期で見直す時期に来ている」と話している。』
また、別の問題点として、自己負担限度額が1ヵ月で括られてしまうので、医療行為が月を跨いでしまった場合、請求が2ヵ月に分散されるので還付が受けられないという事もあります。急を要さない入院や手術は、1ヵ月に請求がまとまるようにすると、効率よく還付金を受け取れるという裏技もあるようです。
今までの問題点を整理しますと、下記になるのでしょうか。
①仕組みが難解であり、充分な説明がされていないので、理解不足により的確に利用されていない。
②事前申請が基本なので、先にまとまった金額を用意しなければ、治療が受けられない。（申請してから、2～3ヵ月後に払い戻し）
③1ヵ月毎に医療費が計算されるので、2か月に亘った場合、請求金額が分散されるので還付が受けられないケースがある。（同じ病気で同じ日数を入院していても、月を跨ぐか跨がないかで、戻ってくる金額に差が出る。）
次回PartⅡでは、近年高騰するがん治療に対する「高額療養費制度」に関して、お伝えしたいと思います。 | 
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